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Mancata collaborazione del paziente nel fornire indicazioniPubblicato il 24-09-2013

Il fatto
Un paziente il 3 luglio 1999 si recava presso un pronto soccorso ospedaliero dove veniva riscontrato un trauma contusivo alla regione inguinale sinistra; trattato con un antidolorifico - veniva emessa prognosi di sette giorni. L’uomo si ripresentava; riscontrati esiti di ematoma alla parete addominale, era trattato con antidolorifico; in entrambi i casi la causa riferita era sinteticamente indicata nei referti come accidentale, senza altre specificazioni; nel secondo referto si evidenziava che il trauma era avvenuto nel precedente lunedì ossia il 28.6.1999; il 4 luglio, nuovamente presentatosi al pronto soccorso, veniva eseguito esame ecografico che indicava la presenza di un vasto ematoma della parete addominale della regione lombare, interessante la zona pelvica; si disponeva quindi ricovero per il drenaggio dell'ematoma, consigliando "un eventuale controllo ecografico e/o Tc addome nelle prossime 24/48 ore". Nell'anamnesi si dava atto che il paziente riferiva un "trauma accidentale della regione ipogastrica", avvenuto sei giorni prima, cui era seguita la tumefazione nella stessa sede, aumentata via via di volume. Successivamente si eseguiva un esame radiografico del bacino e dell'anca sinistra che risultava negativo; ancora di seguito era ripetuto l'esame ecografico; la diagnosi - un ematoma suppurato della parete addominale - conduceva a un intervento con incisione e drenaggio del materiale suppurato che era esaminato e risultava positivo per l'escherichia coli. A seguito di un esame radiografico, si procedeva a un nuovo intervento, d'urgenza, di drenaggio dell'ematoma suppurato della parete addominale e toracica sinistra;l'analisi del materiale suppurato dava i medesimi risultati precedenti. Seguivano esami di laboratorio, quindi il paziente era inviato presso altra struttura ospedaliera dove, in sede di anamnesi, riferiva di un trauma contusivo al fianco sinistro cui era seguito l'edema; i medici rilevavano, tra l'altro una lesione necrotica del diametro di 4 cm alla faccia mediale della coscia sinistra, in prossimità dell'inguine; eseguita una Tac del torace e dell'addome che rivelava liquido libero nel piccolo bacino, si procedeva a nuovo intervento chirurgico. L'intervento consisteva in una laparotomia totale con drenaggio di una raccolta purulenta localizzate nelle pelvi; si identificava inoltre un'ulteriore raccolta purulenta alla radice della coscia ed, ivi, si trovava una scheggia di legno (4 cm 0,5 cm); era pure individuata una piccola ferita della cute del perineo che si supponeva fosse la porta d'ingresso del corpo estraneo. Di seguito, in presenza di uno stato settico non dominabile, il paziente era inviato al reparto malattie infettive, ove era diagnosticata una fascite necrotizzante che conduceva alla morte. Il Tribunale di Orvieto e, successivamente, la Corte d’Appello di Perugia, hanno respinto le richieste risarcitorie avanzate dai congiunti dell’uomo. La Suprema Corte, con la sentenza n. 20904 del 12 settembre 2013, ha censurato gli esiti e le motivazioni rese nel secondo grado di giudizio, sia sul piano della ricostruzione del nesso di causalità, sia in relazione alla valutazione della violazione del dovere di diligenza e al funzionamento concreto della limitazione di responsabilità ai sensi dell’art. 2236 c.c, riconoscendo in taluni risvolti della vicenda i profili della responsabilità medica da valutare in un nuovo giudizio d’appello.

Profili giuridici                                                                                                              
L'attribuire rilievo a una mancata collaborazione o imprecisione del paziente nel fornire le indicazioni in sede di anamnesi è singolare, atteso che, una volta iniziato il rapporto curativo, la ricerca della situazione effettivamente esistente, almeno per quanto attiene alle evidenze del suo stato psico-fisico, è affidata al sanitario che deve condurla in modo pieno e senza fidarsi dell'indirizzo che può essergli stato suggerito dalle dichiarazioni ottenute in sede di anamnesi, integrando, un diverso operare, una mancanza palese di diligenza. Ne consegue che deve escludersi che l'incompletezza o reticenza sotto il profilo indicato delle informazioni sulle sue condizioni psico-fisiche, se queste sono accertabili dal sanitario e dalla struttura attraverso l'esecuzione accurata secondo la lex artis della prestazione iniziale del rapporto curativo, non può essere considerata ragione giustificativa per l'applicazione della limitazione di responsabilità di cui all'art. 2236 c.c (prestazioni che implicano la soluzione di problemi tecnici di particolare difficoltà). La Suprema Corte ha quindi indicato al nuovo giudice di non considerare la fattispecie di responsabilità riconducibile alla limitazione dell’art. 2236 codice civile. Nel procedere al riesame, il giudice di rinvio, dovrà valutare se le violazioni del dovere di diligenza commesse dalla struttura ospedaliera del primo ricovero, ove non si fossero verificate, avrebbero determinato una situazione tale da impedire l'evoluzione della patologia in fascite necrotizzante, ma, ove dovesse constatare che non è possibile dare una risposta certa sul punto, l'incertezza conseguente graverà sulla struttura ospedaliera, perché essa era onerata di provare l'assenza di profili di colpa nell'esecuzione del rapporto curativo. Se, dunque, sulla base delle risultanze degli atti, resterà oscuro se uno svolgimento diligente della prestazione avrebbe potuto impedire l'evoluzione della patologia con esito finale mortale, l'incertezza graverà sulla struttura ospedaliera orvietana con ogni conseguenza in punto di affermazione della responsabilità. Dovrà invece escludersi che l'incertezza possa essere fatta gravare sui congiunti del paziente, perché altrimenti, con inversione del criterio di riparto della prova dell'elemento soggettivo, li si onererebbe della prova della colpa della struttura, che, invece, era ed è onerata di provare la propria assenza di colpa.

Esito del giudizio
La Corte di Cassazione, accogliendo alcuni dei motivi di ricorso, ha cassato la sentenza impugnata rinviando alla Corte d’Appello di Roma per un nuovo giudizio.

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