ࡱ> 2410 bjbjZZ4"8g8g ----$Q-kmmmmmHHH$W p-HHHHHmm%H"mmHmph0j;0k}v}},HHHHHHHHHHkHHHH}HHHHHHHHHY : Marca da Bollo da 16,00 DOMANDA DI ISCRIZIONE NELL ELENCO DEGLI PSICOTERAPEUTI ALL ORDINE DEI MEDICI CHIRURGHI E DEGLI ODONTOIATRI DELLA PROVINCIA DI UDINE Il/La sottoscritto/a & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & CHIEDE ai sensi dell art.3 della legge n.56/1989, il riconoscimento dei titoli per lesercizio dellattivit psicoterapeutica con conseguente inserimento nellapposito elenco esistente presso lAlbo professionale di questOrdine. Il/La sottoscritto/a , sotto la propria responsabilit, ai sensi dellart. 46 del D.P.R. n. 445 del 28.12.2000 DICHIARA di essere nato/a a . prov. il ; codice fiscale di essere residente a prov. CAP in via .. recapiti tel./ e-mail: ..... di avere conseguito il diploma di laurea in Medicina e Chirurgia il . presso lUniversit degli Studi di .. con voto / di avere conseguito il diploma di specializzazione in .. presso lUniversit degli Studi di .... in data . con voto .... / ... ; che nel corso degli studi per il conseguimento del predetto diploma di specializzazione stato previsto, mediante lezioni teorico-pratiche, un adeguato numero di ore di formazione in psicoterapia; di essere stato informato sulle finalit e modalit del trattamento cui sono destinati i dati personali ai sensi della legge 675/96 e ss.mm.e ii. Il/La sottoscritto/a, consapevole delle sanzioni penali di cui allart.76 del DPR n.445 del 2000 in caso di dichiarazioni mendaci e consapevole di incorrere nella decadenza dai benefici conseguenti al provvedimento emanato, sulla base delle dichiarazioni che non risultassero veritiere (art.75 DPR 445/2000), dichiara che quanto sopra corrisponde al vero. .. .. data firma SPAZIO RISERVATO AGLI UFFICI Il sottoscritto .. attesta, ai sensi dellart.30 T.U. DPR 28.12.2000 n.445, che il Dott. . ha sottoscritto listanza in sua presenza. .. .. 68:4 F H J L v = оЛq_qH,hVhV5B*CJOJQJ^JaJph#hVB*CJOJQJ^JaJph)hVhVB*CJOJQJ^JaJph)hVhVB*CJOJQJ^JaJphhVB*OJQJ^Jph)h,6sh,6sB*CJOJQJ^JaJph#hzB*CJOJQJ^JaJphh,6sB*OJQJ^Jph$ *hFzhzB*OJQJ^JphhzB*OJQJ^Jph8:4 F H J L 5 6 ? @ $7$8$H$a$gdV $7$8$H$a$gdV\7$8$H$^\`gdV $7$8$H$a$gd,6s  7$8$H$^ gdV= >   4 5 6 > ? @ S u v |  دo]o]]oo]o]oo#hVB*CJOJQJ^JaJph)hVhVB*CJOJQJ^JaJph,hVh,6s5B*CJOJQJ^JaJph&hV5B*CJOJQJ^JaJph,hVhV5B*CJOJQJ^JaJph#h,6sB*CJOJQJ^JaJph)hVhVB*CJOJQJ^JaJph#hVB*CJOJQJ^JaJph$   $ % f g D E s t  7$8$H$gdV $7$8$H$a$gdV   # $ % < _ e f g 3 D E s t 01ƱƱƱƱƱƱƱƱƱƱƱ۟||hVB*OJQJ^Jph)hVh,6sB*CJOJQJ^JaJph#h,6sB*CJOJQJ^JaJph)hVhVB*CJOJQJ^JaJph)hVhVB*CJOJQJ^JaJph#hVB*CJOJQJ^JaJph#hVB*CJOJQJ^JaJph09FH1YZy / 0 ññ hVheU)hV5B*CJOJQJ\^JaJphhVB*OJQJ^Jph#hVB*CJOJQJ^JaJphhVB*OJQJ^Jph#hVB*CJOJQJ^JaJphhzB*OJQJ^JphhVB*OJQJ^Jph+HYZ0 gdV 7$8$H$gdVdata firma dellincaricato che riceve listanza 2&P :pV. A!n"n#n$% x2 0@P`p2( 0@P`p 0@P`p 0@P`p 0@P`p 0@P`p 0@P`p8XV~ 0@ 0@ 0@ 0@ 0@ 0@ 0@ 0@ 0@ 0@ 0@ 0@ 0@ 0@66666_HmHnHsHtH:`: Normale_HmHsHtHLA L Car. predefinito paragrafo\i\ Tabella normale :V 44 la 4k 4 Nessun elenco <B< Corpo testo$a$CJ`PK![Content_Types].xmlN0EH-J@%ǎǢ|ș$زULTB l,3;rØJB+$G]7O٭V4q!!X!Ni}:m$dҹ3m6nE(=D&s1E.>w?dll2Id!J5;w0he.v}dǪOnnVpVٟ-$JbWi>6@]pHcx@ xqP#Wj=UԽp[}ylѸľ|eH{mGԚ>.ÕnAr!:F-ݑ$Z}]/;nVb*.7p]M|MMM# ud9c47=iVNfUqat2ʇducxψPړ3>>taP3ON"Te&p!GZL~AdԋNʾRLu( phN}:L+@/Uq8)V/rmZUH$6$Ae$} Fs+ ,6,n+sW-jWۃ_y4Sw3?WӊhPxzSq]<4.in6 m^TqU_o.)S cq]_bn)h6FBf& pO vzB4o/C 2BR뤓fH=J↯&:hnuH-MH+9pd<4n(K\|ůVl E7SAUeevPN'" SvͯQ:qD'*SN9} 5LA iTU#尲^,,g$͢fZYEUMwf[^&fV4u/y[*稺(b2bUF1_.S$_][^#*?-F- }nn~fcHmrT Jl4D=ݓiCn PK! ѐ'theme/theme/_rels/themeManager.xml.relsM 0wooӺ&݈Э5 6?$Q ,.aic21h:qm@RN;d`o7gK(M&$R(.1r'JЊT8V"AȻHu}|$b{P8g/]QAsم(#L[PK-![Content_Types].xmlPK-!֧6 0_rels/.relsPK-!kytheme/theme/themeManager.xmlPK-!ptheme/theme/theme1.xmlPK-! ѐ' theme/theme/_rels/themeManager.xml.relsPK]  !"= 0  0 8@0(  B S  ?QR<C! ps4>%<C,/! 33333333333333$%fEsZ! ,6sFzVze ! @( @@@UnknownG.[x Times New Roman5Symbol3. .[x Arial5. .[`)TahomaA. Arial NarrowC.,.{$ Calibri Light7..{$ CalibriA$BCambria Math"q՚rg֚\\!24  KHP  ?V2!xxܺA ."Simonetta Buttazzoni - OMCEO Udine Oh+'0  4 @ L Xdlt|. Normal.dotm$Simonetta Buttazzoni - OMCEO Udine5Microsoft Office Word@[@.@ @`V0\ ՜.+,0 hp|  .   Titolo  "#$%&'(*+,-./03Root Entry FDh051Table}WordDocument4"SummaryInformation(!DocumentSummaryInformation8)CompObjv  F$Documento di Microsoft Word 97-2003 MSWordDocWord.Document.89q